Tu paciente está hipoxémico, ¿qué le pasa?
Después de un puente tan largo esperamos que halláis podido disfrutar con vuestras familias/amigos y desconectar.
Hoy veremos un caso práctico para el manejo de la insuficiencia respiratoria, tema que como sabéis, siempre tiene una pregunta en el M-I-R.
Un paciente de 65 años, sin antecedentes de intereses, consulta por disnea de esfuerzo. La gasometría arterial muestra: pH 7,4; pCO2 35mmHg; pO2 58mmHg y gradiente alveoloarterial de 48, no mejorando tras oxigenoterapia con FiO2 50%. La radiografía de tórax es normal. La espirometría es normal.
RESPUESTA CORRECTA: B) FÍSTULA ARTERIOVENOSA PULMONAR
Tenemos un paciente con una pO2 inferior a 60mmHg, es decir, hipoxémico, en insuficiencia respiratoria. Ahora, para saber su causa tenemos que seguir un esquema claro de diagnóstico diferencial (los que tengáis nuestros apuntes de neumología ya sabéis de lo que os hablo y los que no, aquí podéis comprobarlo)
Lo primero es saber si el paciente asocia hipercapnia, puesto que eso nos indicará que tenemos un trastorno de la ventilación. En un paciente que pueda ventilar adecuadamente, el CO2 se podrá expulsar con normalidad o incluso más de lo que debería por mecanismo compensador a la hipoxemia de hiperventilación. Nuestro paciente tiene un CO2 normal (35mmHg) por lo que podemos descartar una crisis asmática grave con atrapamiento.
Lo siguiente es conocer el gradiente alveolo-arterial, puesto que esto nos dará el origen de la hipoxemia. En pacientes en los que esta diferencia sea normal (alrededor de 12) lo que ocurre es que no está habiendo suficiente aporte de oxígeno desde el exterior (la cantidad de oxígeno que pasa a la sangre es proporcional a la que llega a los pulmones). En nuestro caso, este gradiente está aumentado (gradiente de 48) lo que nos indica que la causa tiene que estar dentro del parénquima pulmonar (llega más oxígeno a los pulmones que el que luego pasa al torrente sanguíneo). Esto nos descarta una alteración de la pared torácica puesto que es una alteración externa (igualmente, esta cursa de forma habitual con hipoventilación por lo que también asociaría un CO2 elevado).
Por último, nuestra duda es si el paciente responde a oxígenoterapia. Esto es una pregunta típica del MIR: paciente que no responde a oxigenoterapia estamos ante un SHUNT (las partes del pulmón oxigenadas no van a mejorar porque llegue más oxígeno y las partes sin oxígeno por más aporte que les des seguirán sin tener riego sanguíneo que les dé ese aporte extra). Esto las diferencia de las alteraciones de la ventilación difusión como las neumonías y las enfermedades intersticiales en estadíos iniciales las cuales solo presentan esta alteración durante el ejercicio y también responden a oxigenoterapia suplementaria.
Por lo tanto, estamos ante un shunt que puede ser fisiológico (una atelectasia completa de un lóbulo) o anatómico como en nuestro paciente: una fístula arteriovenosa pulmonar.
Esta y otras muchas preguntas para asegurarte que dominas el tema del equilibrio ácido-base pulmonar y la insuficiencia respiratoria las podrás encontrar EXPLICADAS en nuestro primer test que hemos incluido para completar tu estudio.