¿Qué hacer ante un paciente con acidosis metabólica?

PREGUNTA 144 MIR 2017

Hombre de 47 años, con antecedentes de síndrome depresivo, es atendido en urgencias tras haberlo encontrado en su domicilio inconsciente. En la gasometría arterial destaca: pH 6,94; HCO3 5 mEq/L; PaCO2 17 mmHg. El anión gap o hiato aniónico es de 35 (valor normal 12 ± 2). La glucemia y la creatinina fueron normales y los cuerpos cetónicos negativos. La osmolaridad calculada reveló un valor de 295 mOsm/ kg, frente a una osmolaridad medida directamente de 325 mOsm/kg.

RESPUESTA CORRECTA: 2. Debe descartarse la posibilidad de intoxicación por metanol.

Pregunta clásica de Nefrología que nos permite repasar el algoritmo completo del diagnóstico de una alteración equilibrio ácido-base.

Aunque, ya lo hemos dicho en el enunciado, lo primero es saber si estamos ante una acidosis (pH<7,35) o una alcalosis (pH >7,45). Nuestros pH es incluso inferior a 7 por lo que estaremos ante una acidosis grave. En este caso por tener un pH tan bajo (<7,20) estaría indicada la utilización de bicarbonato (1/6M iv), pero no por la cifra en sí del HCO3 (opción 4 falsa).

Ahora, hay que saber si es metabólica, respiratoria o mixta. En el caso de la metabólica lo que tenemos es menos bicarbonato (lo cual se nivel con hiperventilación bajando el CO2), mientras que en la respiratoria se acumula CO2 (aumenta el bicarbonato para absorber todo ese exceso de CO2). Así, en la mixta se mezclarán ambos mecanismos aumento de CO2 y descenso HCO3 (opción 1 falsa).

Una vez que tenemos claro que estamos ante una acidosis metabólica, el siguiente paso es calcular el anion gap. En este caso nos lo dan calculado, pero si no fuera así se calcula de la forma siguiente:

Anion gap = (Na + K) - (Cl + HCO3) Siendo normal entre 7-14 mEq/L

Para el siguiente paso, tenemos que saber interpretar el anion gap. Este se interpreta como la cantidad de otros aniones que hay en la sangre que no son detectables en una analítica normal. De esta forma, cuando está normal lo lógico es que nos encontremos ante un mal manejo de los iones sistémicos (K+ vs Cl-). Así, la situación del K+ sistémico será el que nos dé la causa fundamental de la acidosis (Si está aumentado nos encontraremos ante un defecto del eje renina-angiotensina-aldosterona primario o yatrogénico), mientras que si está bajo se deberá a pérdidas digestivas (K urinario bajo en diarreas) o renales (K urinario alto en acidosis tubulares). Dado que nuestro paciente tiene un anion gap aumentado no podemos estar ante una diarrea (opción 3 falsa).

Por el contrario, cuando está aumentado, estos pueden ser ácidos normales del cuerpo, pero que están en proporción superior a lo fisiológico (ácido láctico, cuerpos cetónicos…) u otros ácidos que no son normales en el organismo que veremos a continuación.

Así, para diferenciar que ácidos son los causantes tenemos que calcular el gap osmolar:

Gap osmolar → diferencia entre calculada y medida → normal <10

Osm calculada = 2 x (Na⁺) + (Glucosa/18) + (Urea/6)

En los casos en que tengamos ácidos internos no tienen acción osmolar, lo que hace que no haya diferencia entre la Osm calculada y la medida, mientras que si es una intoxicación por ácidos externos (generalmente alcoholes: metanol, etanol, etilenglicol) estos sí que tienen acción osmolar, por lo que tendremos diferencias entre ambas.

Por lo tanto, en este caso estamos ante un paciente con aumento del anion gap y del gap osmolar, así que estamos ante una intoxicación por un ácido externo como el metanol (opción correcta 2).

Este tipo de preguntas solo se pueden contestar de forma adecuada de una forma: