Pregunta de hematología con un frotis, ¿qué hago?
PREGUNTA 16 MIR 2017
Buenos días, hoy os toca el repaso de hematología y para ayudaros brevemente me gustaría enseñaros como contestar sin agobiarse a una pregunta con imagen de hematología (en concreto a un frotis de sangre periférica que son las preguntas más habituales).
Mujer de 54 años de raza negra que presenta astenia, somnolencia, parestesias, trastorno de la marcha, y pérdida de fuerza y de sensibilidad en ambas extremidades inferiores. Los análisis mostra- ron Hb 10,4 g/dL, VCM 107 fL, plaquetas 110.000/ mm3, leucocitos 5.000/mm3, neutrófilos 1.900/mm3, linfocitos 2.500/mm3, monocitos 300/mm3, eosinófilos 300/mm3, reticulocitos 1,0% (normal: 0,5-2), reticulocitos totales 5.400/mm3, haptoglobina 0 g/L (normal 0,3-2 g/L), LDH 1.114 U/L, AST (GOT) 50 U/L, ALT (GPT) 30 U/L, GGT 16 U/L, fosfatasa alcalina 90 U/L, bilirrubina total 1,03 mg/dL. Test de Coombs negativo. El frotis de sangre periférica se muestra en la imagen.
OPCIÓN CORRECTA: C. VITAMINA B12 PARENTERAL
Lo primero que quiero transmitiros es TRANQUILIDAD. Como siempre, cuando tengamos una pregunta de Test con Imagen vamos a pensar bien el enunciado y no dejarnos influir por la imagen adjunta, pues muchas veces (como vamos a ver ahora) no es necesaria y solo nos ratifica nuestro conocimiento.
En Hematología, siempre tenemos que pensar en que apartado de la especialidad nos encontramos: anemia, leucemias crónicas (tendremos -citosis), leucemias agudas (tendremos -citopenias), linfomas (tendremos adenopatías) y mieloma (tendremos afectación ósea/renal…).
En este caso, estamos ante una anemia (realmente sería una pancitopenia, aunque no tan severa como la que encontramos en una leucemia aguda).
Sabiendo que es una anemia, tenemos que clasificarla según el VCM, en concreto, estamos ante una anemia macrocítica (VCM>100ft). A su vez, tenemos que clasificarla en regenerativa o arregenerativa, siendo esta arregenerativa (reticulocitos en el límite bajo teniendo un paciente con anemia).
Por lo tanto, ante una anemia macrocítica arregenerativa (recordar que las anemias hemolíticas, que son regenerativas, también pueden dar una anemia macrocítica puesto que los reticulocitos son más grandes que los hematíes normales) tenemos que pensar en un déficit de ácido fólico +/- vitamina B12. En este caso el aumento de LDH típico de las anemias hemolíticas no nos debe confundir, puesto que en este tipo de anemia también se asocia una eritropoyesis ineficaz y hemólisis intramedular, causa de que estemos ante una pancitopenia y solo una anemia al uso.
Por último, tenemos que diferenciar si estamos ante un déficit de B12 o de ácido fólico. Es un paciente con clínica neurológica, típica de la degeneración combinada subaguda por lo que lo más probable es que se deba a un déficit de B12, estando indicado su uso parenteral dada la afectación NRL.
Ya tendríamos resuelta la pregunta, y ¿hemos mirado la imagen? NO, pero ¿a caso hacía falta? NO. LA GRAN MAYORÍA DE PREGUNTAS CON IMAGEN NO ES NECESARIA VERLA PARA CONTESTAR.
Ahora, si queremos revisarla por tener más información, lo que vemos los leucocitos hipersegmentados, típico de la anemia megaloblástica, la cual se asocia al déficit de B12 y de ácido fólico. Está claro que hay algunos tipos de frotis que son tan característicos que nos van a reducir el tiempo de contestar la pregunta (anemia falciforme, esquistocitos en las anemias hemolíticas, los rouleaux en el MM/MW o las células de Reed-Stenberg en el linfoma de Hodgkin) sin embargo, para eso tenemos que estar muy acostumbrados a ver las imágenes. Es por ello, que os dejamos nuestros test de hematología, donde puedes practicar todas estas preguntas con imagen y en las explicaciones os incluímos los frotis sanguíneos más habituales para que no tengáis ninguna duda el día del MIR.