Nos llega una paciente joven con disnea, ¿qué tenemos que hacer?
Una paciente de 32 años consulta en el Servicio de Urgencias por disnea progresiva y palpitaciones de aproximadamente un mes de evolución. No tiene antecedentes personales de interés, pero cree que su familia le dijo que tenía un soplo en la infancia.
Siempre ha sido una persona bastante sedentaria y ha tolerado regular los esfuerzos físicos importantes. A su llegada al hospital presenta los siguientes datos:
Exploración física: aceptable estado general, ligera taquipnea en reposo, ingurgitación yugular marcada, TA 115/71 mmHg, FC 110 lpm, sat O2 basal 95%. AC: arrítmica con SS II/VI en borde esternal izquierdo y desdoblamiento de R2. AR con leves crepitantes en bases. Hepatomegalia de unos dos traveses de dedo y leves edemas en extremidades inferiores.
Pruebas complementarias en Urgencias: ECG: FA a 110 lpm, QRS ancho
(135 mseg) con morfologia de BCRDHH y eje desviado hacia la derecha (120º), RX de tórax: cardiomegalia moderada, hilios prominentes y leve derrame pleural bilateral,
Analítica urgente: anodina, excepto NT-proBNP 1267 pg/mL, Gasometría arterial basal con pO2 70 mmHg, pCO2 30 mmHg, sat O2 95%
Respuesta correcta: control FC mediante tratamiento con b-bloqueantes.
Lo primero que tenemos que pensar es que tiene esta paciente. Es claramente una paciente con una FA (nos lo dice el enunciado) que se ha descompensado causando una insuficiencia cardíaca congestiva de predominio mayor derecho que izquierdo (ingurgitación yugular, hepatomegalia, poco edema distal, sobrecarga hídrica de los pulmones con hilio promimentes y crepitantes en bases…).
La paciente aunque está grave por la insuficiencia cardíaca aguda, está estable hemodinámicamente, por lo que la cardioversión eléctrica no está recomendada y menos en un paciente con IC aguda. Es preferible optar por una estrategia de control del ritmo con b-bloqueantes que además ayudarán al control sintomático de la IC.
Por último, podemos sacarle más datos a esta pregunta y pensar el porqué se ha descompensado de esta manera. Es una paciente joven que cree que de pequeña tenía un soplo (¿una cardiopatía congénita quizas?) y que tiene sobrecarga derecha manifestada además de por lo que hemos dicho por hipoxemia, cardiomegalia, bloqueo de rama derecha (¿síndrome de Eisenmenger?). Por último, tenemos un soplo sistólico asociado a desdoblamiento de 2R y esto sí que es una asociación directa en el MIR:
DESDOBLAMIENTO FIJO DE SEGUNDO RUIDO —> CIA
Esta paciente tiene una CIA no tratada que ha provocado una sobrecarga del ventrículo derecho, causando claudicación de este con descompensación a IC aguda desencadenada por inicio de FA secundaria.