¿Cómo tratarías a un paciente con EPOC mal controlado?
PREGUNTA 122 MIR2016
Hoy estamos con un tema pesado del MIR que además se pregunta con cierta asiduidad como es el EPOC. Además, el reciente cambio en las guías GOLD de este mismo año (ya tenéis la actualización en nuestro apuntes) hace que querramos repasar con vosotros este tema:
RESPUESTA CORRECTA: 2. TTO GLUCOCORTICOIDEO DURANTE 6M
Clásicamente ha habido 4 grupos en la GOLD en función de la clase funcional (mMRC≥2 implica alto R) y el número de agudizaciones anuales (≥1 ingreso vs ≥2 ambulantes). Sin embargo, en la última gua los pacientes se dividen en agudizadores (grupo E de la GOLD) y los no agudizadores se dividen en grupo A (mMRC=1) que son los pacientes de bajo riesgo de agudización y poco sintomáticos y el grupo B (mMRC≥2) que son los que tienen bajo riesgo de agudización, pero peor calidad de vida.
En este caso, nuestro paciente directamente es un paciente en grupo E, puesto que es un paciente con múltiples reagudizaciones hospitalarias (anteriormente grupo D por mal mMRC) sin importar la clase funcional. Por lo tanto, en este caso, está indicada la doble terapia LAMA+LABA (intentando siempre que se haga con un único inhalador ya que se ha demostrado que tiene mayor eficacia que un tratamiento con 2 inhaladores y confirmando que el paciente realiza las inhalaciones de forma adecuada).
En caso de que este tratamiento no fuera suficiente, si el paciente persiste sintomático y tiene un recuento eosinofílico superior a 300/uL en la analítica sanguínea estaría indicado añadir glucocorticoides inhalados (el uso de los GC orales se recomienda solo de forma corta durante las exacerbaciones, es por esto que la opción 2 no está recomendada).
El tratamiento basal del resto de grupos es sencillos:
Grupo A: poco riesgo de agudización y pocos síntomas, solo inhaladores de acción corta a demanda.
Grupo B: poco riesgo de agudización (no GCI), pero muchos síntomas por lo que iniciamos con un LAMA y si esto no es suficiente combinaremos un LAMA+LABA.
Por último, recordar la indicación de oxígeno domiciliario, puesto que es una de las pocas medidas que ha demostrado aumentar la supervivencia en los pacientes con EPOC. Esto está indicado en paciente con Pa02<55mmHg (Sat02<88%) o Pa02<60mmHg (Sat02<90%) asociado a poliglobulia/datos de HTAP. Nuestro paciente tiene una saturación basal de 87% por lo tanto tiene indicación de 02 domiciliario.
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